Modul Nyeri dada dan Palpitasi

NYERI DADA DAN PALPITASI

I.                    NYERI DADA

Nyeri dada dan rasa tidak enak di dada adalah gejala umum yang dapat muncul pada penyakit paru, pleura, penyakit muskuloskeletal, gangguan esophagus atau kelainan gastrointestinal lainnya, atau kecemasan serta pada penyakit kardivaskuler. Kegagalan mengenali suatu gangguan yang serius, seperti pada penyakit jantung iskemik, dapat mengakibatkan tertundanya pengobatan yang sangat dibutuhkan, sedangkan suatu diagnosis yang salah dari suatu keadaan yang secara potensial berbahaya seperti angina pektoris mungkin mempunyai akibat psikologis dan ekonomis yang merugikan.

1.1  PATOFISIOLOGI

1.1.1  ISKEMIA MIOKARDIAL

Iskemia miokardial adalah penyebab tersering dari nyeri dada kardial dan paling penting dalam  identifikasi untuk mencegah komplikasi, tetapi hal ini lebih sering dirasakan sebagai sensasi tidak enak di dada dari pada nyeri yang nyata, dengan demikian potensial meningkatkan untuk diabaikan oleh penderita  atau misdiagnosis oleh dokter. Hal ini lebih sering dideskripsikan sebagai nyeri tumpul, atau sensasi rasa tertekan, tercekik, terjepit atau terbius, daripada nyeri tajam atau spasmodik. Penderita lebih sering merasakannya sebagai rasa tidak nyaman dan bukan sebagai sensasi nyeri. Gejala iskemia biasanya timbul dalam 5 sampai 20 menit, tetapi dapat juga berlangsung lebih lama. Gejala yang progresif atau gejala yang timbul saat istirahat menunjukkan adanya angina unstable yang diakibatkan oleh rupture plaq jantung  atau trombosis. Gejala yang berlarut larut menunjukkan infark miokard, walaupun satu dari tiga pasien infark miokard akut tidak mempunyai nyeri dada. Nyeri ini sering disertai dengan rasa cemas atau gelisah. Lokasinya biasanya retrosternal atau prekordial kiri. Nyeri kadang menjalar atau berlokasi di leher, rahang bawah, bahu, lengan bagian dalam, perut bagian atas atau punggung dan selalu melibatkan region sternum. Penyebab paling sering yang mendasari iskemia miokard adalah obstruksi arteri koronaria oleh aterosklerosis. Episode transient iskemia miokard biasanya dipresipitasi oleh peningkatan kebutuhan oksigen hasil dari kelelahan fisik. Nyeri iskemik dapat juga ditimbulkan oleh stress psikologis, panas badan, udara dingin, makan dalam jumlah besar, atau dari keperluan pengangkutan oksigen akibat dari anemia, hipoksia atau hipotensi. Nyeri iskemia miokard dapat juga terjadi akibat kombinasi dari faktor-faktor tersebut dan biasanya akan membaik dengan istirahat, tetapi kadang tidak sesuai dengan gambaran tersebut. Nyeri tidak berkaitan dengan perubahan posisi atau pernafasan. Pada infark miokard factor presipitasi sering kali tidak tampak.

Nyeri akibat iskemia miokard terjadi jika suplai oksigen ke jantung kurang dalam kaitan dengan kebutuhan oksigen. Konsumsi oksigen berhubungan erat dengan upaya fisiologik yang dilakukan pada waktu kontraksi dan darah vena koroner secara normal mengalami desaturasi yang jauh lebih banyak daripada yang mengalir ke luar dari daerah lain tubuh. Jantung terutama harus mengandalkan penambahan aliran darah koroner untuk mendapatkan oksigen tambahan.

Aliran darah melalui arteri koroner adalah proporsional secara langsung terhadap perbedaan tekanan antara aorta dan miokardium ventrikel pada waktu sistolik dan rongga ventrikel pada saat diastolik serta proporsional terhadap pangkat empat (radius) diameter lumen arteri koroner. Suatu perubahan yang relatif kecil pada diameter lumen arteri koroner di bawah suatu nilai kritis menyebabkan suatu pengurangan yang besar pada aliran darah, dengan asumsi factor-faktor lainnya tetap konstan. Aliran darah koroner terutama terjadi pada saat diastolik. Jika arteri koroner (epikardial) menyempit secara kritis (lebih dari 70 % diameter lumen), maka arteriol koroner intramiokard melebar dalam upaya mempertahankan aliran total pada suatu tingkat yang akan dapat mencegah iskemia miokard pada saat istirahat. Dilatasi yang lebih jauh tidak mungkin tidak ada batasnya, seperti pada waktu gerak badan membutuhkan alirah oksigen yang meningkat. Sampai saat ini penyebab yang paling sering mendasari iskemia miokard adalah penyempitan organik arteri-arteri koroner sekunder terhadap aterosklerosis.

Di samping keadaan yang menyempitkan  lumen arteri koroner, satu-satunya yang sering menjadi penyebab iskemia miokard adalah gangguan seperti stenosis aorta atau kardiomiopati hipertrofi, yang menyebabkan disproporsi yang mencolok antara tekanan perfusi koroner dengan kebutuhan oksigen jantung. Hipertrofi ventrikel akibat dari penyakit katup jantung, kardiomiopati hipertrofi  atau hipertensi dapat menjadi predisposisi iskemia miokard akibat gangguan penetrasi aliran darah dari arteri koronaria epikardial ke endokardial. baik ventrikel maupun aorta dapat juga menimbulkan nyeri iskemik atau nyeri dengan gambaran yang kurang khas. Miokarditis, kardiomiopati, hipertensi pulmonal primer, dan prolap katup mitral dihubungkan dengan nyeri atipik pada angina pectoris. Diseksi aorta secara klasik menimbulkan rasa nyeri yang hebat dan seketika yang menjalar ke punggung.

1.1.2 PERIKARDITIS

            Permukaan visceral perikard biasanya tidak sensitif terhadap nyeri, seperti permukaan parietal, kecuali bagian bawahnya, yang memiliki sejumlah serabut rasa nyeri yang terdapat dalam nervus frenikus. Nyeri yang berkaitan dengan perikarditis diyakini adalah akibat inlamasi dari pleura parietal yang berdekatan. Perikarditis non infeksiosa (misalnya yang berhubungan dengan uremia dan infark miokard) dan tamponade jantung  dengan inflamasi yang relatif ringan biasanya tidak nyeri atau disertrai dengan nyeri yang ringan, sedangkan perikarditis infeksiosa hampir selalu dengan nyeri yang lebih hebat dan menjalar ke pleura yang berdekatan. Perikarditis dapat menimbulkan nyeri yang berubah dengan perubahan posisi, bernafas atau menelan.

1.1.3       PENYAKIT PADA AORTA

Diseksi aorta berkembang sebagai akibat dari hematoma subintimal yang mungkin bermula dari suatu ruptur atau robekan pada intima aorta ataupun karena perdarahan ke dalam vasa vasorum. Sindroma ini dapat terjadi oleh trauma pada aorta, termasuk kecelakaan bermotor atau prosedur medis pada kateterisasi dan pompa balon intraaorta yang merusak lapisan intima aorta. Nontraumatik diseksi aorta jarang timbul pada hipertensi dan atau suatu kondisi yang berhubungan dengan penyimpangan dari komponen elastis atau muskular lapisan media dinding aorta. Degenerasi kistik pada lapisan media misalnya penyakit jaringan ikat herediter, yaitu Syndrom Marfan Ehler Danlos. Kira-kira setengah dari diseksi aorta pada wanita di bawah 40 tahun terjadi pada kehamilan.

            Hampir semua penderita dengan diseksi akut timbul nyeri dada hebat, walaupun beberapa penderita diseksi kronis diidentifikasi tanpa gejala yang berhubungan. Berbeda dengan gejala iskemia miokard, gejala diseksi aorta cenderung mencapai puncak rasa sakit dengan segera.

1.1.4       EMBOLI PULMONAL

Nyeri dada akibat emboli pulmonal dipercaya diakibatkan oleh distensi arteri pulmonal  atau infark pada segmen paru yang berdekatan dengan pleura. Emboli pulmonal masif menimbulkan nyeri substernal yang mirip infark miokard akut. Pada umumnya emboli kecil berasal dari infark pulmonal fokal menimbulkan nyeri di lateral dan pleuritik. Gejala yang berhubungan yaitu dispneu dan hemoptisis, takikardia biasanya ditemukan.

1.1.5       PNEUMOTHORAKS

Nyeri dada pleuritik tiba-tiba dan distres pernafasan berhubungan dengan pneumothoraks spontan.

1.1.6  PNEUMONIA ATAU PLEURITIS

            Penyakit pada kerusakan jaringan paru dan penyebab inflamasi pada pleura biasanya menimbulkan nyeri yang tajam, seperti diiris pisau, yang berhubungan dengan inspirasi dan batuk.

1.1.7  PENYAKIT GASTROINTESTINAL

            Nyeri esofageal dari refluks asam lambung, spasme, obstruksi atau trauma sulit dapat dibedakan dari sindrom miokardial. Refluks asam lambung ditandai nyeri terbakar yang dalam, yang dieksaserbasi oleh alkohol, aspirin atau beberapa makanan. Nyeri ini berkurang dengan pemberian antasid. Nyeri dada dapat juga timbul pada trauma esofagus, misalnya Mallory-Weiss akibat muntah hebat, ulkus peptik, penyakit biliary dan pankreatitis.

1.1.8  NEUROMUSKULUSKELETAL

            Penyakit diskus cervikal dapat menyebabkan nyeri dada oleh kompresi pada serabut saraf. Nyeri yang bersifat distribusi dermatomal dapat diakibatkan oleh kram muskulus interkostal atau oleh herpes zoster. Sindrom kostokondral dan kondrosternal adalah penyebab umum nyeri dada muskuloskeletal anterior (Sindrom Tietze’s).

1.1.9  PSIKIATRIK DAN EMOSI

            Kurang lebih 10 % pasien yang datang ke perawatan emergensi dengan nyeri dada akut mempunyai gangguan panik dan kondisi emosional lainnya.

1.2             DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Persoalan kunci pada evaluasi pasien dengan nyeri dada adalah membedakan keadaan yang potensial mengancam nyawa seperti pada gangguan koroner, diseksi aorta dan emboli paru dari penyebab lain nyeri dada.

KONDISI	DURASI	KUALITAS	LOKASI	KEADAAN YG BERHUBUNGAN
Angina	2-10 menit	Tertekan, terbakar, sesak, diperas	Retrosternal, menjalar ke leher, dagu, bahu, lengan terutama kiri	Presipitasi oleh latihan, udara dingin, stres psikologis. Ditemukan S4 gallop atau MR murmur selama nyeri
Unstable Angina	2-10 menit	Mirip angina tapi lebih berat	Mirip angina	Mirip angina, tetapi timbul dengan latihan ringan atau saat istirahat
Akut Miokard Infark	Bervariasi, sering lebih 30 menit	Mirip angina tapi lebih berat	Mirip angina	Tidak berkurang dengan nitrogliserin, berhubungan dengan gagal jantung atau aritmia.
Stenosis Aorta	Episode rekuren	Dideskripsikan sebagai angina	Dideskripsikan sebagai angina	Murmur sistolik radiasi ke arateri karaotis.
Perikarditis	Beberapa jam sampai hari	Nyeri tajam	Retrosternal atau ke arah apeks, mungkin menyebar ke bahu kiri.	Mungkin berkurang dengan duduk
Diseksi Aorta	Onset tiba-tiba	Tercabik, tersobek, teriris	Dada anterior, sering menjalar ke punggung antara bahu	Berhubungan dengan hipertensi dan atau didasari penyakit jaringan ikat. Murmur aorta insufisiensi, pericardial rub, pericardial tamponade atau hilangnya pulse perifer.
Emboli pulmonal	Onset mendadak, beberapa menit sampai jam	Pleuritik	Sering di lateral, disekitar lokasi emboli	Dyspneu, takipneu, takikaradia, hipotensi
Hipertensi pulmonal	Bervariasi	Tertekan	Substernal	Dyspneu, peningkatan tekanan vena (edema dan peningkatan JVP)
Pneumonia atau Pleuritis	Bervariasi	Pleuritik	Unilateral, sering terlokalisasi	Dyspneu, batuk, demam, ronki
Pneumotoraks Spontan	Onset mendadak, beberapa jam	Pleuritik	Lateral pada sisi pneumotoraks	Dyspneu, penurunan suara nafas pada sisi pneumotoraks.
Refluks Esofagus	10 – 60 menit	Rasa terbakar	Substernal, epigastrik	Memburuk pada postprandial, terlentang. Berkurang oleh antasida.
Spasme esofageal	2 – 30 menit	Tertekan, terbakar, kesesakan	Retrosternal	Disfagia, gastrik reflux
Ulkus Peptik	Lama	Terbakar	Substernal, epigastrik	Berkurang dengan makanan dan antasida
Penyakit Gallblader	Lama	Terbakar, Tertekan	Substernal, epigastrik, RUQ	Tergantung makanan
Penyakit Muskuloskeletal	Bervariasi	Sakit/ nyeri	Bervariasi	Dipengaruhi pergerakan, mungkin ada nyeri tekan lokal
Herpes zoster	Bervariasi	Tajam atau Terbakar	Distribusi dermatomal	Rash vesicular pada daerah yang nyeri
Emosional dan Psikiatrik	Bervariasi	Bervariasi	Bervariasi, mungkin retrosternal	Situasional, cemas, depresi
Mediastinal Emfisema	Bervariasi	Tajam, hebat	Substernal	Terdengar krepitasi
Emosional dan Psikiatrik	Bervariasi	Bervariasi	Bervariasi, mungkin retrosternal	Situasional, cemas, depresi

1.3  PENDEKATAN PADA PENDERITA

            Suatu riwayat yang rinci dan teliti tentang sifat nyeri merupakan dasar evaluasi. Lokasi, radiasi, kualitas, intensitas dan durasi episode adalah penting. Bahkan yang lebih penting adalah riwayat faktor yang memperburuk atau memperingan. Data dari riwayat penderita amat penting dalam penafsiran nyeri dada.

            Pemeriksaan fisik yang seksama dapat memberikan petunjuk penting kepada penyebab nyeri dada. Tekanan darah harus diperiksa pada kedua lengan jika dipikirkan diseksi aorta. Pemeriksaan kulit dapat melihat sianosis yang mengingatkan hipoksemia karena curah jantung yang berkurang atau fungsi pernafasan yang terganggu. Pemeriksaan dinding dada mencakup inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

            Pemeriksaan penunjang dipilih berdasarkan analisis anamnesis dan pemeriksaan fisik. Elektrocardiogram adalah pemeriksaan yang esensial pada orang dewasa dengan nyeri dada yang bukan disebabkan oleh trauma. Pemeriksaan marker jantung dilakukan bila dipikirkan adanya injury miokardial, paling penting adalah creatin kinase (CK), CK-MB dan Troponin jantung (I dan T). Pemeriksaan troponin dapat memprediksi prognosis dan acuan penanganannya. Beberapa data pendukung yang dapat digunakan antara lain mioglobulin serum, C-reaktif Protein (CRP) dan B-type natriuretic Peptide (BNP). Pemeriksaan profokatif untuk test penyakit arteri koroner tidak dianjurkan pada penderita dengan nyeri dada yang sedang berlangsung.

            Penetapan diagnosis menganalisis dari riwayat penderita (anamnesis), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang secara sistematik dan simultan.

II. PALPITASI

Kesadaran akan denyut jantung mungkin merupakan keadaan normal, atau menunjukkan adanya  peningkatan kardiak output atau stroke output pada pasien dengan kelainan non kardial (latihan, tirotoksikosis, anemia, kecemasan, dsb).  Keadaan ini dapat juga disebabkan karena abnormalitas jantung di mana ada peningkatan stroke volume (penyakit katup regurgitasi, bradikardia) atau sebagai manifestasi disritmia jantung. Ventricular premature beat  dirasakan sebagai denyut jantung tambahan atau denyut loncatan (skipped beat).  Takikardia supraventrikuler atau takikardia ventrikuler dirasakan sebagai palpitasi yang cepat, teratur maupun tidak teratur, atau berdebar debar, pada beberapa pasien kaang tidak tampak atau tidak dirasakan.

Palpitasi sering merupakan manifestasi dari kondisi psikiatrik, yang paling umum adalah depresi dan gangguan panik.

            Palpitasi dapat intermiten atau terus menerus dan regular atau tidak regular. Penderita ditanya tentang onsetnya, durasi, dan gejala yang berhubungan. Onset yang mendadak dan menghilang setelah beberapa menit mungkin merupakan reflek dari takiaritmia ventrikuler atau supraventrikuler. Onset yang gradual dan menghilang sesuai detak jantung lebih konsisten dengan sinus takikardia.

            Pada keadaan biasa denyut jantung yang ritmik tidak terasa oleh orang sehat yang tenang atau bahkan bertemperamen rata-rata. Palpitasi dapat dialami oleh orang normal yang sibuk dalam upaya fisik yang berat atau yang timbul secara emosional atau seksual. Palpitasi akibat jantung terlalu aktif juga mungkin terdapat pada keadaan patologik tertentu, misalnya demam, anemia akut/berat dan tirotoksikosis. Bila hebat dan teratur, palpitasi biasanya disebabkan oleh stroke volume yang bertambah besar. Keadaan patologik seperti regurgitasi aorta atau keadaan hiperkinetik (anemia, fistula arteriovenosa, tirotoksikosis) harus dipertimbangkan. Palpitasi juga dapat terjadi pada AV blok total atau pada konversi dari fibrilasi atrial ke ritme sinus.

Posted : By Ferbi Irawanto

Posted in: Penyakit