SubmitYahoo PRINSIP PENGGUNAAN ANTIBIOTIK ~ Febri Irawanto - ilmu kita

Senin, 12 Desember 2011

PRINSIP PENGGUNAAN ANTIBIOTIK


PRINSIP PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
DAN
SELEKSI TERAPI EMPIRIK PNEUMONIA

PENDAHULUAN

          Penyakit infeksi merupakan kelompok penyakit yang amat sering dijumpai di seluruh dunia, termasuk Indonesia. Penyakit infeksi dapat mengenai organ atau sistem pada tubuh manusia seperti sistem pernafasan, pencernaan, saluran kencing, mata, saraf, kulit, rambut, kuku dan sebagainya. Dalam keadaan lanjut infeksi bahkan merupakan ancaman kematian karena septikemia merupakan keadaan yang tidak mudah diatasi meskipun ruang rawat intensif serta berbagai peralatan canggih dan obat-obat mutakhir tersedia. Di negara-negara berkembang seperti Indonesia, infeksi menjadi persoalan besar karena lingkungan yang tidak bersahabat, gaya hidup yang tidak menunjang kesehatan, dan daya beli masyarakat terhadap pengobatan terbatas. Semua itu masih ditambah dengan kebiasaan menkonsumsi sendiri antimikroba yang dapat diperoleh secara mudah. Masalah menjadi lebih pelik manakala galur kuman resisten mulai tumbuh dan munculnya jamur sebagai patogen pengganti. Perkembangan seperti itu akan diikuti oleh diproduksinya antimikroba baru yang harganya sangat mahal dan tidak dapat dijangkau oleh masyarakat kita pada umumnya. 
Antibiotik pada infeksi pernafasan merupakan dasar terapi, dimana penggunaannya bervariasi tergantung umur, tipe pneumonia (komuntias atau nosokomial), adanya penyakit penyerta dan beratnya penyakit. Terapi initial dimulai dengan pemberian terapi empirik antibiotik spektrum luas sampai didapatkan hasil test diagnostik dimana dapat diberikan antibiotik untuk patogen penyebab secara spesifik. Pada beberapa kasus patogen penyebab tidak dapat ditemukan sehingga terapi empirik dilanjutkan sesuai dengan respon penderita.
          Pemberian anti mikroba yang tepat harus berdasarkan biakan kuman dan uji kepekaan anti mikroba. Tetapi biakan kuman dan uji kepekaan ini memerlukan waktu beberapa hari, sehingga sambil menunggu hasil tersebut pasien diberi terapi anti mikroba secara empirik. Pemberian anti mikroba secara empirik dilakukan berdasarkan data Peta Kuman dan pola kepekaan anti mikroba yang diperoleh dari waktu sebelumnya.

PRINSIP PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

1. Mekanisme Kerja
          Secara umum dikenal istilah bakterisid dan bakteriostatik. Perbedaan ini tidak sepenuhnya dapat diaplikasikan pada penggunaan antibiotik dimana pada beberapa jenis antibiotik bersifat bakterisid pada mikroorganisme tertentu dan bakteriostatik pada  bakteri lainnya. Bakterisid berarti bersifat membunuh bakteri dengan cara menghambat sintesa dinding sel bakteri ataupun menghambat fungsi metabolisme dari organisme. Sedangkan bakteriostatik menghambat pertumbuhan bakteri  tanpa mempengaruhi dinding sel dan bersam host memberikan perlawanan untuk mengeliminasi bakteri. Pemberian antibiotik berdasarkan kerentanan bakteri penyebab. Pada keadaan tertentu yang berhubungan dengan neutropenia, endokarditis, meningitis dan osteomielitis penggunaan bakterisid lebih disukai.
          Dikenal istilah daya hambat minimal (MIC) dan daya bunuh minimal (MBC) yaitu konsentrasi minimum yang dibutuhkan untuk menghambat pertumbuhan bakteri pada 90 % inokulum dan daya bunuh minimum untuk mematikan bakteri pada 99,9 % ukuran inokulum. Sebagai contoh MIC berarti sensitivitas patogen terhadap antibiotik spesifik dengan asumsi konsentrasi yang dibutuhkan untuk mematikan dapat meningkat dalam serum meskipun konsentrasi dalam paru lebih rendah dibandingkan serum.

2. Penetrasi Kedalam Paru
          Konsentrasi dalam paru tergantung dari permeabilitasi kapiler pada sisi infeksi (sirkulasi bronkhial), derajat daya ikat protein terhadap obat, ada tidakanya transpor aktif untuk antibiotik didalam paru. Lokalosasi patogen penting peranannya misalkan organisme intraseluler seperti Legionella pneumophila dan Chlamydia pneumoniae secara baik dieradikasi oleh obat yang konsentrasinya di makrofag tinggi.
          Konsentrasi antibiotik didalam parenkim paru tergantung dari sirkulasi kapiler bronkhial. Pada tabel 1.  dibawah ini diperlihatkan tabel penetrasi antibiotik kedalam sekresi respiratori

Tabel 1. Penetrasi Antibiotik ke dalam Saluran Pernafasan

Penetrasi Baik :  Lipid soluble, konsentrasi dalam paru tidak tergantung inflamasi
Quinolon
Makrolide baru : azitromisin, klaritromisin
Tetrasiklin
Klindamisin
Kombinasi trimetroprim dan sulfametoksazol
Penetrasi Buruk : Relatif lipid insoluble, konsentrasi dalam paru tergantung inflamasi
Aminoglikosida
Beta laktam : -     Penisilin
-         Sefalosporin
-         Monobactam
-         Karbapenem


TERAPI ANTIBIOTIK EMPIRIK UNTUK INFEKSI PERNAFASAN

          Hingga kini penyakit infeksi masih merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang utama di Indonesia. Untuk mengatasi hal ini diperlukan terapi anti mikroba yang tepat berdasarkan biakan kuman dan uji kepekaan anti mikroba. Tetapi biakan kuman dan uji kepekaan ini memerlukan waktu beberapa hari, sehingga sambil menunggu hasil tersebut pasien diberi terapi anti mikroba secara empiris. Terapi empiris adalah terapi yang dimulai pada penderita yang sakit karena terinfeksi yangh diduga oleh kuman yang biasanya menjadi penyebab. Pemberian anti mikroba secara empiris dilakukan berdasarkan data Peta Kuman dan pola kepekaan anti mikroba yang diperoleh dari waktu sebelumnya.
          Terapi empirik pada INFEKSI SALURAN PERNAFASAN merupakan hal mendasar. Keadaan ini disebabkan karena :
  • Test diagnostik memiliki keterbatasan dimana etiologi spesifik hanya terdapat pada setengah penderita.
  • Memungkinkan dilakukan karena bakteriologis dapat dirediksi berdasarkan  beratnya penyakit pneumonia, umur, faktor komorbid dan pola epidemiologi.
  • Agar efektif terapi antibiotik harus cepat dan tepat
  • Pada penelitian didapatkan keadaan INFEKSI SALURAN PERNAFASAN berat yang membaik dengan pemberian awal antibiotik spektrum luas secara empirik namun hasil akhir tidak meningkat dengan diidentifikasinya patogen spesifik sebagai penyebab.;

Prediksi Patogen Penyebab

          Hal mendasar pada empirik terapi adalah patogen penyebab dapat di prediksi dan merupakan petunjuk terhadap seleksi antibiotik.
          Agen penyebab terutama Streptococcus pneumonioae. Pada orang tua dan perokok Hemophilus influenzae sering menjadi etiologi. Pada orangtua pertumbangkan pula aspirasi (sering tenang) dan organisme anaerob harus dicurigai. Patogen atypical dan virus sering pada anak muda dan sehat. Pada orangtua dengan penyakit kronis gram negatif banyak menjadi penyebab dan pada INFEKSI SALURAN PERNAFASAN berat pikirkan adanya infeksi Pseudomonas aeruginosa. Pada pneumonia paska influensa, diabetes dan gagal ginjal pikirkan Staphilococcus aureus.
          Pada S. pneumonia yang resisten sedang  terhadap penisilin diberikan penisilin dosis tinggi dan sefalosporin genersi ketiga. Resistensi penisilin dipikirkan pada keadaan terapi antibiotik 3 bulan kebelakang dan penderita debil serta penyakit imunosupresif.

POLA KUMAN SALURAN PERNAFASAN DAN PEMILIHAN ANTIBIOTIK

Data kuman ini diambil dari data kuman yang ada di RSUPN Cipto Mangunkusumo, RS Persahabatan, dan RS Kangker Darmais sampai tahun 2001, dan dipublikasikan oleh Bagian Patologi Klinik FKUI Jakarta 2002.

Saluran Nafas Atas

Sampel diambil dari Laring dan Faring, data disajikan berdasarkan kuman yang dominan dan antibiotik yang sensitif :

Tabel 2. Pola Kuman Saluran Nafas Atas

No.
Kuman
Antimikroba
1
Klebsiella pneumoniae (54,5%)
Cephalosporin – III
Gentamicin
Cotrimoxazol
2
Moraxella catharrhalis (26,5%)
Cephalosporin – III
Azitromicin
Gentamicin
3
Escheria coli (19%)

4
Staphylococcus aureus



Saluran Nafas Bawah

Permasalahan pada saluran nafas bawah adalah teknik pengambilan spesimen. Cara yang dianggap paling baik untuk memperoleh spesimen kuman adalah aspirasi transthorakal, tetapi cara ini sangat invasif. Cara lain adalah dengan sikatan bronkus, tetapi cara ini sulit dan hanya dilakukan pada kasus dimana respon terapi buruk. Cara non invasif yang sering dilakukan adalah menggunakan spesimen berupa sputum yang dibatukkan, sayangnya angka kontaminasi cukup tinggi.

Tabel 3.  Pola Kuman Saluran Nafas Bawah (Pneumonia)
No.
Kuman
1
Klebsiella pneumoniae
2
Actinobacter
3
Pseudomonas
4
Staphylococcus
5
Streptococcus


ICU (Intensive Care Unit)
Pemeriksaan sputum pada pasien di ICU menunjukan hasil yang berbeda baik pola kumannya dan sesitivitasnya.

Tabel 4. Pola Kuman Saluran Nafas pada Pasien di ICU

No.
Kuman
Antimikroba
1
Pseudomonas (33%)
Aminoglikosida
2
Klebsiella pneumoniae (22%)
Cephalosporin – III & IV
3
MRSA (Methicilin Resistant Staphylococcus aureus)
Vancomycin


Terapi Empirik dengan Antibiotik Spektrum Luas dan Hasilnya

Patogen penyebab tidak teridentifikasi lebih dari separuh kasus. Disisi lain patogen penyebab pada keadaan berat dapat diprediksikan. Untuk itu digunakan antibiotik spektrum luas utamanya makrolide intravena dan sefalosporin generasi kedua atau ketiga atau dengan agen beta laktam. Kondisi ini menurunkan angka kematian dan meningkatkan kelangsungan hidup.

REGIMEN SPESIFIK UNTUK TERAPI EMPIRIK INFEKSI PERNAFASAN

Obat dengan aktivitas anti pseudomonas :
Prinsip Terapi : dua anti pseudomonas
Aminoglikosid : Tobramycin, Netilmycin, Amikacin, Gentamicin
Cephalosposrin : Ceftazidime, Cefoperazone
Quinolon : Ciprofloxacin
Cephalosporin generasi IV : Cefepime, Cefpirome
Ticarcilin, Piperacilin
Monobactam : Aztreonam
Carbapenems : Imipenem

Obat dengan aktivitas anti gram negatif yang baik :
Clindamycin, Metronidazole, Chloramphenicol, Cefoxitin, Imipenem, Ampicilin Sulbactam, Amoxycilin asam Klavulanat, Penicilin dosis tinggi 

Obat yang aman digunakan pada penderita dengan penyakit Liver :
Aminoglikosid, Ampicilin, Cefuroxim, Ofloxacin, Penicilin G, Imipenem, Cephalexin, Cefoxitin.

Obat pilihan untuk aspirasi pneumonia :
Clindamycin
Metronidazole, Imipenem, Meropenem.

Diagnosis :
Preparat Gram, Kultur dan Resistensi test.


Tabel 5. Terapi Empirik berdasarkan Dugaan Kuman
Penyakit
Organisme
Empirik
Alternativ
Pharingitis
Grup A, C Streptoccus
Coryne. Diphteriae
Penicilin V
Makrolide, cephalosporin, ampicilin-sulbactam
Sinusistis
Strep. Pneumoniae,
Grup A. Strptococcus
Staph. aureus
Amoxyciliin,
Amoxycilin as. Clav.
TMP/SMX atau claritromycin atau cefuroxim
Bronkhitis
Mycop. Pneumoniae
Virus, Chlamidia Pneu.
Bordetella pertusis
Eritromisin

Aspirasi Pneumonia
Mixed bakteri oropharink dan anaerob
Clindamycin
Penicilin G
Pneumonia CAP
S. pneumoniae, Klebs. Pneumoniae, M. pneumoniae, S. aureus, C. pneumoniae, H. Influenza, Legionella, virus
Makrolide atau Levofloxacin
Vankomycin ditambah  makrolide atau levofloxacin
Pneumonia HAP
S. aureus, MRSA
Pierasilin tazobactam, dan gentamicin
Imipenemm atau meronem tambah gentamicin.
Cystic Fibrosis
Pseudomonas aeriginosa, S. aureus
Nafcilin, atau tobramisin dan ceftazidime,
Piperasilin, atau tobramisin.


(Manual of Antibiotics and Infectious Diaseases, Treatment & Prevention, 9th ed)
2002, Lippincott Williams & Wilkins.



Tabel 6. Kegunaan Antibiotik berdasarkan jenis kuman
No.
Obat
Gram (+)
Gram (-)
Anaerobik
Keterangan
Penisilin biasa
1
Penisilin Natural
+++
-
++
Spektrum luas
Penisilinase – Resistant Penisilin
1
Oxacilin
++
-
+
Spesifik untuk :
Staph. Aureus
2
Flucloxacilin
++
-
+
Glycopeptide
1
Vancomycin
+++
-
1/2
Spesifik untuk :
Staph. Aureus & Enterococcus
Aminopenisilin
1
Amoxisilin
++
++
-
Spektrum luas
2
Ampisilin
++
++
-
3
Amox asam Clavulanat
++1/2
++1/2
++1/2
Baik untuk infeksi dengan kuman anaerob
4
Ampi Sulbactam
++
++
++1/2
Penisilin dengan aktivitas anti pseudominas :
1
Piperasilin/
Tazobactam
++
++1/2
+
Antipseudomonas
Monobactam
1.
Aztreonam
-
+++
-
Sebagai pengganti aminoglikosida pd Renal Failure
Carbapenem
1
Imipenem-Cilastin
+++
+++
+++
Harga Mahal
2.
Meropenem
+++
+++
+++
Makrolide
1
Erytromicin
++1/2
+1/2
+
ESO : GI upset
2
Azytromicin
++1/2
++
+1/2
3
Clarytromycin
4
Roxytromisin
5
Diritromycin

No.
Obat
Gram (+)
Gram (-)
Anaerobik
Keterangan
Tetracyclin
1
Doxyciclin
++
++
+1/2

2
Tetracyclin
Aminoglikosid
1
Amikacin
+
+++
-
Anti Pseudomonas
2
Gentamicin
3
Tobramicin
4
Netilmicin
5
Streptomycin
OAT
Quinolon
1
Ciprofloxacin
+
+++
-
Terbaik untuk Pseudomonas
2
Norfloxacin
Severe UTI
3
Ofloxacin

4
Fleroxacin
5
Pefloxacin
6
Rosoxacin
7
Sparfloxacin
++
++
+
New Fuoroquinolon
1
Levofloxacin
++
+++
+
Aktivitas anaerobik lebih baik
2
Gatifloxacin
3
Moxifloxacin
Generasi I Cephalosporin
1
Cephalexin
+++
-
-

2
Cefazolin
3
Cefalotin, Cephradine
Generasi II Cephalosporin
1
Cefuroxim
++1/2
++
+

2
Cefoxitin
++
++
++1/2
Baik untuk anaerob
3.
Cefaclor, Cefprozil, Cefotiam, Cefamandole




No.
Obat
Gram (+)
Gram (-)
Anaerobik
Keterangan
Generasi III Cephalosporin
1
Ceftriaxone
++
+++
++
Baik untuk MDR typhoid
2
Ceftazidime
Baik untuk antipseudomonas
3
Cefotaxim
Baik untuk meningitis
4.
Cefetamet, Ceftibuten, Cefixime, Cefoperazone,  Ceftizoxime


Generasi IV Cephalosporin
1
Cefepime
+++
+++
++
Baik untuk strain bakteri resisten
2
Cefirome
Obat Golongan lain
1
Clindamycin
++
-
+++
Baik untuk anaerob
2
Chloramphenikol
++1/2
++1/2
++1/2
DOC Typhoid
3
Co Trimoxazol
++1/2
++1/2
-

4
Metronidazole
-
-
++1/2
Untuk anaerob

Keterangan :
- = Tidak ada aktifitas pada mikroorganisme
+ = Aktifitas cukup pada mikroorganisme
++ = Aktifitas baik pada mikroorganisme
+++ = Aktifitas sangat baik pada mikroorganisme

Sedangkan apabila kuman penyebab sudah diketahui berdasarkan hasil kultur maka kita perlu untuk menyesuiakan perubahan terapi berdasarkan Drug of Choice kuman tersebut.

Tabel 7. Drug Of Choice Antibiotik berdasarkan Biakan Kuman
Bakteri
DOC
Alternativ
Moraxella catarrhalis
Co-Amoxiclav
Cefalosporin
Trimethoprim Sulfametoksazole
Makrolide, Fluoroquinolon
Gram Positif Kokus
Pneumokokus
Strep. Pneumoniae
Penicilin G
Amoxyxilin, Erytromisin, Cephalosporin, Vancomycin
Streptokokus Pyogenes, hemolitikus grup A,B, C, G, F.
Penisinil G atau V
Ditambah Gentamisin
Semua Beta Laktam,
Makrolide
Streptokokus Viridans
Penicilin G + Aminoglikosida
Cephalosporin I, Vancomycin
Staphylococcus Aureus, Methicilin Resistant
Vancomycin
Trimetropim Sulfametoksazole
Staphilococus non Penisilinase
Penicilin G
Cephalosporin I, Vancomycin
Staphilococcus Penisilinase
Penisilinase resistant Penisilin
Vancomycin, Cephalosporin, Clindamycin, Co-Amoxyclav, Ampicilin Sulbactam
Gram Negative Batang
Haemophilus Influenza
Cefotaxim, Ceftriaxone
Imipenem, Ampicilin, Chloramphenocol
Klebsilellae pneumoniae
Cephalosporin III
Ciprofloxacin, Ofloxacin, Aminoglikosides.
Legionella sp
Azitromisin, Ciprofloxacin
Claritromisin
Pseudomonas Aeriginosa
Aminoglikoside + Antipseudomonal penisilin
Ceftazidime + Aminoglokoside atau ciprofloxacin
Imipenem + Aminoglokoside atau ciprofloxacin
Pseudomonas Pseudomallei
Ceftazidime
Chloramphenicol, Tetraciclin, Trimetropim Sulfametoksazole, Co-Amoxiklav
Pseudomonas Mallei
Strptomycin + Tetraciclin
Chloramphenicol + Tetraciclin
Spirochetes :
Mycoplasma Pneumoniae
Azytromycin, Claritromycin, Erytromycin
Doxycycline
Chlamydia Pneumoniae
Doxyciclin
Eritromycin, Claritromycine, Ciprofloxacine.









Farmakologis Antibiotik
Ceftriaksone
Efek samping :
Lokal : Phlebitis, nyeri, peradangan pada tempat suntikan
General : Anafilaksis, atralgia, eosinophilia, drug fever, candidiasis,
Kulit : Rash, Urtikaria, Pruritus
GI : Mual, muntah, nyeri perut, diare, peningkatan liver enzim
Renal : peningkatan BUN transient
Hematologis : Eosinophilia, Leukoplakia, Anemia
Interaksi Obat : Potensiasi renal toxicity dengan obat nefrotoksik lain

Ceftazidime, Cefotaxime, Ceftizoxims, Cefoperazone
Efek samping :
Lokal : Phlebitis, nyeri, peradangan pada tempat suntikan
General : Anafilaksis, atralgia, eosinophilia, drug fever, candidiasis,
Kulit : Rash, Urtikaria, Pruritus
GI : Mual, muntah, nyeri perut, diare, peningkatan liver enzim
Renal : peningkatan BUN transient
Hematologis : Eosinophilia, Leukoplakia, Anemia
Interaksi Obat : Potensiasi renal toxicity dengan obat nefrotoksik lain , False (+) untuk glukosa urine, False (+) Commbs Test

Clarithromycin, Azithromysin
Efek samping :
Lokal : Thrombophlebitis, nyeri, peradangan pada tempat suntikan
Kulit : Rash, Urtikaria, Photosensityfity
GI : Mual, muntah, nyeri perut, diare, dispepsia
CNS : Confuse, Tinitus, tremor, insomnia, vertigo
Interaksi Obat : Meningkatkan konsentrasi CPZ teofilin ranitidin dan omeprazole dalam serum.
Quinolone
Efek Samping :
CNS : nyeri kepala
Interaksi obat :
Menginhibisi metabolisme dari teofilin
Antacid dan sucralfat menghambat absorpsi

Golongan penisilin
Efek samping :
General : Anafilaksis, serum sikness, nephritis, drug fever,
Kulit : Rash, Urtikaria, Pruritus
GI : Mual, muntah, diare
Renal : intertitial nephritis
Hematologis : Anemia hemolitik pada dosis tinggi
Interaksi Obat : Inaktivasi aminoglikosida pada dosis tinggi

Clindamycin
GI : Diare, Colitis
Hepatotoxic : bila disuntikan IM meningkatkan SGOT
Interaksi obat : Antagonis eritromycin

Imipenem
Efek samping :
General : Drug Fever
Lokal : Thrombophlebitis, nyeri, edema, peradangan pada tempat suntikan
Kulit : Rash, Urtikaria, pruritus
GI : Mual, muntah, nyeri perut, diare, colitis
CNS : Somnolen, Kejang
Interaksi Obat :
Dengan gansiklovir dapat menyebabkan kejang
Trimetroprim Sulfamethoxazole
Efek samping :
General : Kern Ikterus
Kulit : Dermatitis, Steven Johnson Syndrome,
GI : Mual, muntah
Renal : ATN
Hematologis : Agranulositosis, Trombositopenia, Anemia Hemolitik pada insufisiensi G6PD, Anemia defisiensi asam folat, Leukopenia pada AIDS
Interaksi Obat : Inaktivasi aminoglikosida pada dosis tinggi

0 komentar:

Poskan Komentar

Share

Twitter Delicious Facebook Digg Stumbleupon Favorites More

 
Blog Pinger Free