SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL
Nomor : 474.4 / - KL.Pgs / XI / 2009
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pengasinan Kecamatan Rawalumbu Kota
Bekasi menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap :
2. Tempat tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Kewarganegaraan :
5. Nomor dan tanggal KTP :
Daerah Asal
6. Nomor dan tanggal SBKRI :
7. Nomor dan tanggal DOKIM/STMD :
8. A g a m a :
9. Pekerjaan :
10. Pendatang dari :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
11. Alamat sementara di :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota Bekasi
Telah melapor dan tercatat sebagai Penduduk sementara di Wilayah Kelurahan Kami.
Surat Keterangan Domisili berlaku selama 3 ( Tiga ) bulan terhitung sejak tanggal
………………………s/d………………….. dan dapat diperpanjang apabila habis masa berlakunya di Kantor Kelurahan setempat.
Bekasi,…………………2009
Tanda tangan/ Cap LURAH PENGASINAN
Jempol kiri Ybs, ……………….. ___________________
Ket : Coret yang tidak perlu. SU
0 komentar:
Posting Komentar