SubmitYahoo SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL ~ Febri Irawanto - ilmu kita

Minggu, 08 Januari 2012

SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL







SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL
Nomor            : 474.4 /            - KL.Pgs / XI / 2009

        Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pengasinan Kecamatan Rawalumbu Kota
Bekasi menerangkan bahwa :
         1. Nama Lengkap                                    :         
         2. Tempat tanggal lahir                          :
         3. Jenis Kelamin                                     :
4. Kewarganegaraan                              :
5. Nomor dan tanggal KTP                    :
      Daerah Asal
6. Nomor dan tanggal SBKRI               :                                 
7. Nomor dan tanggal DOKIM/STMD :
8. A g a m a                                             :                                                         
9. Pekerjaan                                            :
    10. Pendatang dari                                   :
Kelurahan        :
Kecamatan      :
Kabupaten       :
       11. Alamat sementara di                          :
Kelurahan        :
Kecamatan      :
Kota Bekasi   
Telah melapor dan tercatat sebagai Penduduk sementara di Wilayah Kelurahan Kami.
Surat Keterangan Domisili berlaku selama 3 ( Tiga ) bulan terhitung sejak tanggal
………………………s/d………………….. dan dapat diperpanjang apabila habis masa berlakunya di Kantor Kelurahan setempat.  
Bekasi,…………………2009
            Tanda tangan/ Cap                                                      LURAH PENGASINAN
            Jempol kiri Ybs,




            ………………..                                                          ___________________

Ket : Coret yang tidak perlu. SU                                                                   

0 komentar:

Poskan Komentar

Share

Twitter Delicious Facebook Digg Stumbleupon Favorites More

 
Blog Pinger Free