BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor : …… / BAP / ISS-AC / / 20
-------------
Pada hari ini ……….. tanggal ………………………. tahun dua ribu enam kami nama :
-----------------------------------------
----------------------------------------
-------
Jabatan…………….……., berdasarkan Laporan kejadian ………………. ………………………………………………….,
tanggal……………………………. , kami telah memeriksa seseorang yang kami kenal / tidak
kenal bernama :
------------------------------------------ ------------------------------------------
------
Alamat……………………………… , Tempat / Tgl Lahir ………………….. Pekerjaan …………………….. atas pertanyaan –
pertanyaan pemeriksa memberikan jawaban sbb :
--------------------------------------------------------------------------------------
Pertanyaan : Jawaban
:
1.
Apakah Sdr/i dalam keadaan sehat hari ini ?
1. Ya sehat
2.
Apakah Sdr/i sudah tahu saya
panggil / periksa ?
2. Sudah
3.
Apakah Sdr/i bersedia diperiksa
dan bersedia memberikan keterangan yang sebenarnya ?
3. Ya bersedia
4.
Coba jelaskan !
4. -
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
- …………………………………………………………………………………..
5…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
- …………………………………………………………………………………..
6…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
- …………………………………………………………………………………..
7.………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
- …………………………………………………………………………………..
8. ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………….
9. ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………….
10.
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
-------------------
Setelah selesai pemeriksaan . Berita acara ini dibacakan kembali atau dibaca
sendiri oleh yang bersangkutan , ia tetap membenarkan keterangan dan jawabannya
, maka untuk menguatkan kebenaran keterangan Sdr/i …………………... lalu membubuhkan
tanda tangannya seperti dibawah ini ------------------------------------
Tanda
tangan yang diperiksa
( ……………………………. )
------------------ Demikian Berita Acara
Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dan kemudian ditutup dan ditanda
tangani pada hari dan tanggal seperti tersebut di atas di Jakarta oleh saya :
Tanda tangan yang memeriksa
(
…………………………….. )
Semoga berguna salam blogger
0 komentar:
Posting Komentar