GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

GANGGUAN KESEIMBANGAN

 CAIRAN DAN ELEKTROLIT

KOMPOSISI CAIRAN TUBUH

Jumlah air di dalam tubuh pada wanita kira-kira 50 % dari berat badan ,sedangkan pada pria 60 %.Didistribusikan dalam 2 ruangan utama yaitu 55-75 % di dalam intrasel dan 25-45 % di ekstrasel.Cairan di ekstrasel ini dibagi lagi menjadi intravaskular (plasma) dan ekstravaskular (interstitial) dengan ratio 1:3.

Konsentrasi zat terlarut (solut) atau partikel di dalam cairan yang dinamakan Osmolalitas dinyatakan dalam satuan mosmol/kg.Air bergerak melewati membran sel untuk mencapai suatu keseimbangan osmotic ( osmolalitas cairan ekstrasel = intrasel ).Partikel utama di ekstrasel adalah Na+,Cl- dan HCO3-,sedangakan di intrasel adalah K+ dan berbagai organic phosphat.Oleh karena Na+ sebagian besar berada di ekstrasel,maka kadarnya merefleksikan volume ekstrasel demikian pula halnya untuk K+ yang ada di intrasel. Jumlah partikel di dalam intrasel relatif konstan,oleh karenanya perubahan osmolalitas di intrasel umumnya disebabkan oleh perubahan jumlah air.Akan tetapi pada kondisi tertentu ada mekanisme yang disebut adaptasi osmotic sehingga akan mencegah perubahan air yang berlebihan ,misalnya pada keadaan kronik hiponatremia dan hipernatremia.

Pergerakan air antar ruang intravaskular dan interstitial melalui dinding kapiler dan ditentukan oleh hokum Starling – tekanan hidrostatik kapiler dan tekanan osmotic koloid.Kembalinya air ke dalam ruang intravaskular melalui aliran limfa.

KESIMBANGAN AIR

Osmolalitas plasma normal adalah 275-290 mosmol/kg,untuk itu perlu keseimbangan antara asupan air dengan keluaran air.Gangguan pada keseimbangan cairan akan menyebabkan hipo atau hiper-natremia.Pengeluaran air yang normal melalui urine,feses dan evaporasi melalui kulit dan paru-paru.

Asupan Air

Rasa haus merupakan stimulus primer terjadinya asupan air melalui peningkatan osmolalitas atau penurunan volume cairan ekstrasel atau penurunan tekanan darah.Batas ambang rata-rata untuk timbulnya rasa haus adalah 295 mosmol/kg.

Keluaran Air

Faktor yang menentukan ekskresi air di ginjal adalah arginine vasopresin (AVP/Antidiuretik Hormon),yang menyebabkan resorbsi air secara pasif oleh karena gradien osmotic dari lumen ductus collectus ke interstitium medulla yang hipertonik.Stimulus mayor sekresi AVP adalah hipertonisity yang ditentukan oleh konsentrasi Na+ plasma.

Faktor non osmotic yang mempengaruhi sekresi AVP adalah volume sirkulasi efektif (arterial) melalui baroresptor di sinus karotis.Tetapi pada kenyataannya penurunan tekanan darah mempunyai efek yang lebih besar dalam merangsang baroresptor.

Untuk menjaga keseimbangan cairan dan konsentrasi Na+ plasma,jumlah solute yang masuk harus seimbang dengan yang keluar.Ada 3 langkah yang diperlukan ginjal untuk mengeluarkan cairan : (1) filtrasi  (2) resorbsi aktif Na+ dan Cl- tanpa air di loop of Henle bagian ascending dan bagian distal nephron (3) impermaebilitas terhadap air di cuctus collecting.

KESIMBANGAN  NATRIUM

Natrium secara aktif dipompa keluar oleh Na+K+ATPase pump.Sangat penting untuk membedakan antara gangguan osmoregulasi dengan gangguan regulasi volume karena keseimbangan air dan natrium melalui mekanisme yang berbeda.Perubahan konsentrasi natrium merefleksikan adanya perubahan keseimbangan air dan colume ekstrasel.

HIPOVOLEMIA

Etiologi

Hipovolemia pada umumnya mencerminkan keadaan hilangnya air dan garam melebihi intake yang masuk yang mengakibatkan kurangnya volume ekstrasel.Kehilangan natrium dapat oleh karena factor renal atau ekstrarenal (tabel 1).

 

Tabel 1 Penyebab Hipovolemia

I.Volume ekstrasel berkurang

   A.Kehilangan Na+ ekstrarenal

        1.Gastrointestinal ( muntah,diare,NGT,drain )

        2.Kulit/resptrasi ( insensible,keringat,luka bakar)

        3.Perdarahan

   B. Kehilangan Na+ dan air renal

        1.Diuretik

        2.Diuresis Osmotik

        3.Hipoaldosteronism

        4.Nephropati

   C. Kehilangan air renal

        1.Diabetes Insipidus (central atau nephrogenik)

II.Volume ekstrasel normal atau meningkat

   A.Cardiac Output menurun

        1.Miokard,Katup,Perikard

   B.Redistribusi

        1.Hipoalbuminemia

        2.Kebocoran kapiler

   C.Peningkatan kapasitan vena

        1.Sepsis

Patofisiologi

Maifestasi dari pengurangan volume ekstrasel berupa penurunan volume plasma dan hipotensi.Hal ini akan merangsang baroresptor sehingga mengaktivasi system saraf simpatik dan system rennin-angiotensin.yang akan meningkatkan mean arterial pressure,perfusi serebral dan koroner.

Sedangkan respon pada ginjal berupa penurunan GFR sehingga filtrasi Na+ berkurang dan peningkatan resorbsi Na+.Respon ini disebabkan oleh peningkatanaldosteron dan sekresi AVP serta penurunan sekresi atrial natriuretic peptide.

Gambaran Klinis

Anamnesa yang teliti akan membantu menentukan etiologi (muntah,diare,poliuri,keringat).Sebagian besar merupakan gambaran gangguan keseimbangan elektrolit dan hipoperfusi jaringan seperti fatigue,lemah,kramp otot,haus,pusing.Hipovolemi yang berat akan memberi gambaran iskemia organ berupa oliguria,sianosis,nyeri abdomen dan nyeri dada serta gangguan kesadaran.Turgor kulit dan membran mukosa mulut bukan pertanda yang baik adanya penurunan cairan interstitial.Tanda penurunan volume intravaskular meliputi penurunan JVP,hipotensi postural dan takikardia postural sering ditemukan.Kehilangan cairan yang berat akan menyebabkan shock hipovolemia dengan tanda berupa hipotensi takikardi,vasokonstriksi perifer dan hipoperfusi – sianosis,ekstremitas dingin dan lembab,oliguria dan perubahan status mental.

Diagnosis

Anamnesa dan pemeriksaan fisik pada umunya cukup untuk menentukan etiologi hipovolemia.Data laboratorium digunakan untuk menunjang diagnosa klinis.Kadar blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin cendrung meningkat,menandakan turunnya GFR.Ratio BUN : kreatinin umumnya lebih dari 20 : 1.Hal ini terjadi juga pada keadaan hiperalimentasi (tinggi protein),therapy glukokortikoid dan perdarahan gastrointestinal.

Kadar natrium bisa berkurang,normal atau berlebih tergantung tonisitas dari airan yang hilang,adanya rasa haus dan akses atau tersedianya air.Hipokalemia sering terjadi oleh karena hilangnya kalium dari ginjal atau gastrointestinal.Hiperkalemia timbul pada renal failure,insufisiensi adrenal dan metabolic asidosis.Metabolik alkalosis terdadi pada penggunaan diuretic dan pada muntah-muntah atau suction nasogastrik.Hematokrit dan albumin plasma akan meningkat.

Respon akan adanya hipovolemia berupa peningkatan resorbsi natriun dan air yang akan merah komposisi urine.Konsentrasi natrium umumnya kurang dari 20 mmol/L kecuali pada kasus akut tubular nekrosis.Hal ini terjadi pula apabila ada muntah yang berlebih dimana kadar Cl- akan rendah (<20 mmol/L).Osmolalitas urine dan berat jenis umumnya lebih dari 450 mosmol/kg dan 1.015 menandakan adanya peningkatan sekresi AVP.Namun pada diabetes insipidus osmolalitas dan berat jenis urine tidak meningkat.

Pengobatan

Tujuan terapi adalah memberikan cairan yang sama dengan cairan yang hilang dan menggantikan cairan  yang hilang melalui ongoing losses.Gejala dan tanda termasuk berat badan dapat digunakan untuk memperkirakan beratnya hipovolemia.Hipovolemia yang ringan dapat dikoreksi melalui jalur oral,sedangkan yang berat memerlukan jalur intravena.Isotonik atau nomal saline digunakan pada keadaan normonatremia atau hiponatremia ringan.Hipertinik saline digunakan pada hiponatremia berat.Hipernatremia memerlukan cairan setengah saline atau dextrose 5 %.Transfusi darah atau cairan koloid diperlukan pada kasus perdarahan.Kalium perlu daitambahkan karena biasanya disertai hipokalemia.

HIPONATREMIA

Hiponatremia didefinisikan apabila konsentrasi natrium < 135 mmol/L.Gejala meliputi konfusion,letargi dan disorientasi,jika berat (< 120 mmol/L) dan tiba-tiba,kejang atau koma akan timbul.Hiponatremia serng terjadi secara iatrogenik dan selalu akibat dari kerja ADH yang abnormal.Kadar natrium itu sendiri tidak mencerminkan kadar total natrium di dalam tubuh,untuk itu pasien dengan hiponatremia dibagi menjadi 3 grup menurut status volumenya ( hipovolemia,euvolemia dan hipervolemia hiponatremia )

 

 

 

 

Hipovolemia Hiponatremi

Hiponatremia derajat ringan sampai sedang (125-135 mmol/L) dapat terjadi pada kehilangan cairan melalui gastrointestinal atau perdarahan oleh karena 2 alasan.Pertama,karena adanya aktivasi system rennin-angiotensin-aldosteron axis,system saraf simpatik dan ADH yang akan meningkatkan resorbsi air dan zat terlarut di ginjal.Kedua,cairan yang biasanya digunakan dirumah biasanya bersifat hipotonik.Pengobatan yang tepat adalah mengganti cairan dengan cairan koloid atau kristaloid.

Hipervolemia Hiponatremia

Keadaan edema (CHF,sirosis hepatis & nephritic syndrome) sering menyebabkan hiponatremia ringan sampai sedang.Patofisiologinya sama seperti yang terjadi pada hipovolemia hanya saja penurunan perfusi disini dikarenakan (1) penurunan cardiac output (2) arteriovenous shunt (3) hipoproteinemia berat.Pengobatannya berupa penanganan penyakit dasarnya,restriksi natrium,diuretic dan restriksi air.

Euvolmia Hiponatremia

Biasanya terjadi pada SIADH yang sering timbul pada penyakit di paru-paru (pneumonia,TBC,pleural effuson) ,penyakit di otak ( tumor,perdarahan subaraknoid,meningitis),keganasan ( small cell carcinoma paru ) dan obat-obatan (chlorpropanide,carbamazepine,analgetik narkotik,siklophosphamid).Pengobatannya adalah restriksi air sampai < 1 L/hari tergantung dari beratnya keadaan.

Pengobatan

Koreksi natrium tidak boleh terlalu cepat (0,5 mmol/L per jam)Koreksi yang terlalu cepat akan menyebabkan myelinolisis pons terutama apabila hiponatremia telah berlangsung lama.Koreksi yang cepat hanya diberikan pada hiponatremia yang berat dan disertai adanya gejala neurologik (Na+ < 105 mmol/L dengan status epileptikus)

HIPERNATREMIA

Kondisi ini jarang terjadi bersamaan dengan hipervolemia dan  biasanya akibat iatrogenik misalnya pemberian cairan natrium bikarbonat.Agaknya keadan ini disebabkan kehilangan air yang melebihi kehilangan natrium.Penyebab utamanya adalah diuresis osmotic akibat hiperglikemia,azotemia atau obat (radio kontrast,manitol,dll) atau diabetes insipidus sentral atau nefrogenik.Evaluasi hipernatremia dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

Pengobatan

Koreksi cairan diberikan perlahan-lahan agar tidak terjadi gejala neurologik.Penderita sentral diabetes insipidus dapat diberikan desmopresin atau chlorpropamide.Penderita nefrogenik diabetes insipidus akibat lithium dapat diberikan amiloride atau hidroklorothiazide,NSAIDs  dapat pula digunakan namun karena efek nefrotoksiknya jarang digunakan.

Koreksi Hipernatremia

Water Defisit

1.Total body water (TBW) : 50-60% BB (kg)

2. Free water deficit : ( Na – 140/140 )x TBW

3. Berikan dalam 48-72 jam

Ongoing Water Losses

4.Hitung free water klirens dari urinary flow rate(V) dan urine (U) Na dan K konsentrasi                 V- Vx(Una+Uk)/140

Insensible Losses

5.~ 10ml/kg/hari

HIPOKALEMIA

Penyebab utama hipokalemia dapat dilihat pada tabel di bawah ini.Atrial dan ventricular aritmia sering timbul terutama apabila disertai dengan hipomagnesium dan penggunaan digoxin.Manifestasi klinis lainnya berupa kelemahan otot,ileus dan poliuria.Riwayat penyakit dan konsentrasi K di urine dapat membantu menentukan penyebab hipokalemia.

Pengobatan

Penanganan hipokalemia berupa koreksi penyakit dasarnya,hentikan obat yang menyebakan hipokalemia dan suplementasi kalium.Kalium dapat diberikan oral maupun intravena dengan kecepatan tidak melebihi 20 mmol/jam.

HIPERKALEMIA

Penyebab utama hiperkalemia dapat dilihat pada tabel di bawah ini.Pada kebanyakan kasus hiperkalemia diakibatkan ekskresi kalium yang menurun.Apabila diagnosis belum pasti,hitung gradien K transtubular (TTKG) dapat membantu.TTKG = UkPosm/PkUosm.TTKG <10 menandakan ekskresi K menurun oleh karena (1)hipoaldosteronism (2) resistensi renal terhadap efek mineralokortikoid.

Konsekuensi penting adalah terjadinya gangguan konduksi jantung yang dapat menyebabkan cardiac arrest.Hipocalcemia dan asidosis akan memperberat keadaan ini.Pengobatannya dapat dilihat seperti di bawah ini.

Posted in: Penyakit